La procédure d’accord préalable
Concerne les actes pour lesquels une demande d’AP est prévue dans la nomenclature ;
Décrit les modalités de la demande pour le PS ;
Précise le traitement par les caisses (précise le délai au terme duquel la réponse est réputée acceptée).
En cas d’urgence, le praticien dispense l'acte mais remplit néanmoins la formalité en portant la mention : "acte d'urgence".
Pour raison de Santé Publique, certaines prestations peuvent justifier la mise en œuvre d’une procédure AP.
Exemple : modalités avec télé-service DAP chirurgie bariatrique.
Pour certains actes complexes, de pratique récente, il convient au prescripteur de solliciter une demande d’accord préalable expliquant l’acte et sa nécessaire réalisation.
Le dossier ainsi constitué fait l’objet d’une étude par les services de la CPAM voire de la CNAM et le Service du contrôle médical, parfois en concertation avec le Conseil de l’ordre et les ARS.
Attention, l’ancienne pratique d’acte par assimilation n’a plus court et ne peut être de la seule initiative du professionnel de santé.
Pour les infirmiers et infirmières libéraux, la nécessité d’un accord préalable est mentionnée au Titre XVI après le coefficient et la lettre clé sous la forme « AP ».
La demande d’accord préalable s’effectue sur le formulaire d’accord préalable "S 3108".
L’absence de réponse dans un délai de 15 jours après la réception de la demande par le Service Médical équivaut à un accord (et à condition que l’acte soit inscrit à la NGAP).
Le médecin prescrit un acte qui sort de l'ordinaire ? Qui n'est pas de pratique courante ? Cet acte ne figure pas à la NGAP ?
N'attendez pas le dernier jour des soins pour savoir si vous pourrez le facturer à l'Assurance Maladie. Prenez conseil au 3608 qui vous guidera et pourra interroger le Service Médical.